药事质控

重点要求

检查内容

评估方法

1.落实《医疗机构药事管理规定》^1.注，加强医疗机构药事管理。（10分）

（10分）医院药事管理组织定期召开会议，相关部门职责分明，落实各项工作，有相关药事管理制度并组织实施。药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。

1、 未定期召开会议各项工作不落实，查成立文件和组成情况，人员资质；查看会议记录，原始资料。每点不符扣2分；工作开展不全面，酌情扣分；

2、 药事管理制度、各岗位标准流程。无相关规章制度、sop等，缺一项、不完善或仅有制度执行力度差，每一项扣0.5分；

3、 有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，扣2分。

2.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（25分）

2.1 （4分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施 

1.查阅文件档案，未制定本机构处方集或基本药品供应目录每项扣2分；

2.对临床合理用药未持续改进扣2分。

2.2 （10分）处方书写规范、完整，开具处方使用药品通用名。处方用药合理。调剂处方或医嘱时严格执行“四查十对”，药师对处方（医嘱）适宜性进行审查和核对，实行双签制。

1.随机抽查2014年门诊处方100张,按照《处方管理办法》的要求，发现不规范处方、不合理处方的、无实行双签制的，每张处方扣0.5分；

2.抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，酌情扣分，最高扣3分。

2.3 医院“基本用药目录”品规数符合要求。严格执行“一品两规”，因临床诊疗需要超过“一品两规”的，应有药事管理委员会论证并有决议文件。（4分）

1、抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，依据不充分的，每个品规扣2分，扣完为止。

2.4 （7分）落实处方点评制度。制订处方点评制度；每月对门急诊处方以及医嘱进行点评；对特定药物、特定疾病的药物使用情况、超常处方应进行专项点评；对不合理处方进行干预；根据点评结果，采取行政处置措施，提高合理用药。建立用药错误监测管理制度，有用药错误记录、处理程序和改进措施

1、处方点评不达标（每月至少抽查5%的门急诊处方进行点评）每项扣2分，实行全处方点评可酌情加分；

2、查不合理处方登记本、用药错误登记本。无登记扣2分，不详者酌情扣分；

3、专项点评不达标扣2分（每年开展1项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于2次）；发现问题且未进行有效干预（奖罚措施）每项扣2分。

3.落实《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《浙江省医疗机构麻醉药品、精神药品管理实施细则》和相关药品临床应用指导原则，加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品（高危药品）管理。（35分）

3.1 （6分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录，麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定。应由双人验收、发放。

药库实地检查贮存情况、帐物相符情况，查入库验收记录专簿及进出库专用帐册、销毁记录表，验收到最小包装，验收记录双人签字，1项不符合规定扣2分。

3.2 （6分）检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理情况。

门、急诊、病区药房、实地检查贮存情况、保管条件、帐物相符情况，查各类记录表格和使用管理情况。1项不符扣2分。账物不符的品种每种扣2分。扣完为止，其他不符合要求，酌情扣分。

3.3（6分）麻醉药品和第一类精神药品处方书写规范。适应证和剂量符合WHO三级梯治疗原则。

抽查20份2014年麻醉药品和第一类精神药品处方（门诊、病区），检查处方格式、适应证选择、处方剂量、用法等，1处不合格扣1分。共6分，扣完为止。

3.4 （6分）检查门诊、病房（区）、手术室等部门麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录。

麻醉科（手术室）、病区（内外科各抽查一个）、门诊注射室实地检查，查各类记录表格。基数管理、使用管理和记录包括残余液处理登记等，查护士使用记录有1项不符合规定扣2分。

3.5 （5分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。未经培训考核不得开具和调配麻、精药品处方。

查麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表；查医师、药剂人员培训和考核记录（每年至少一次）。无处方权医生开具处方一项不符扣3分；无培训、考核记录各扣2分。 

3.6 （6分）按照浙江省高危药品有关管理规定^2.注，对高浓度电解质、化疗药物等高危药品有使用方法的规定；对易混淆的所有药品有标识和贮存使用方法的规定。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”

1、查高危药品有关制度,高危药品的HIS系统和处方单据显示未明显区别，或未专柜存放和统一警示标识，有不符合规范的酌情扣1-3分；

2、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物未设置统一警示标志的，有不符合规范的酌情扣1-5分。

4. 抗菌药物的合理应用（10分）

4.1 建立抗菌药物管理组织，职责分工明确，制订抗菌药物临床应用和管理实施细则

4.2严格掌握联合用药的原则和指征，提高疗效、减少患者不良反应及细菌耐药产生

4.3严格执行抗菌药物分级管理制度，实施抗菌药物用药动态监测、超常预警及通报，至少每季进行一次监控，在本单位内网公布结果

1.查合理使用抗菌药物有关制度，检查反馈情况等，一项不符扣2分，不健全酌情扣分；

2.过HIS系统实时查药品分类账中抗感染药物占药品消耗金额比例：≤30%、考核卫生局下达指标任务完成情况。每项不符扣3分；

3.门诊严格控制联合用药，3 种以上（含3 种）确需联合应用需按规定程序审批，无审批程序的发现1例扣2分。（抗结核药物除外）

4.未进行分级管理，抗菌药物用药分析，金额前十排名分析，无排名分析扣2分

5.药学人员的继续教育及健康宣教（10分）

5.1建立药学人员继续教育培训进修制度，定期进行业务学习，一年至少四次；5.2组织1～2次考核主要是包括业务知识和服务意识。

5.3对社区进行健康宣教

1.查学习记录（日期，签到，ppt,学习内容等），无学习记录，无考核内容、记录不全及学习内容情况扣1-4分。2.现场抽查药剂人员1-2名，查看学习内容的掌握程度。按掌握情况，扣1-6分。

3、2. 有对社区进行健康宣教活动的可酌情加分（日期，会议照片，ppt,学习内容等）；

6.管理下属各卫生服务点情况（10分）

5.1有切实可行的规章制度、管理组织、及相应人员配备

5.2保证社区服务点药事管理工作的规范开展，定期或不定期地检查工作情况，并有奖罚、整改措施

1.查相关资料，查现场，看记录。无记录扣2分，无整改措施扣3分。不健全的酌情扣分；

2.现场检查下属各卫生服务点药事管理情况，有不符合规范的酌情扣1-5分。（检查内容参照本考核细则其他项）。

7、医院药品不良反应监测工作（10分）

1、药品不良反应内部管理制度; (1分)

2、建立药品不良反应监测领导小组及小组开展工作情况;(1分）

3、业务培训；（1.5分）

4、完成报告任务；（3分）

5、报告新严比例达标率；（1.5分）

6、报告填写质量情况；（2分）

7、报告真实性情况。

1、现场查看，无制度的此项不得分，制度不健全、操作性差的酌情扣分；

2、查资料，未成立领导小组的此项不得分。查记录，领导小组未开展工作的扣0.5分。现场查问，领导小组对工作进展情况未掌握及督促不力的酌情扣分；

3、监测员不参加区中心培训的扣0.5分；查记录，9月底前未开展内部培训，扣1分；

4、未完成药品报告任务数的不得分，完成任务数的得3分；

5、按报告新严比达标比×1.5分得分，达标比=实际新严比/目标新严比，最多得1.5分；

6、报告质量评估中出现“中”的扣1分，出现“差”的扣1.5分；

7、抽查报告现场核实，若有虚假报告的，本年度监测工作不得分。

注：此项由区不良反应监测中心负责考核。

附加分（10分）

科研论文、药学竞技奖项情况

1.一级、二级杂志分别加2分/篇、1分/篇，市、区科研项目立项分别加3分/项、2分/项。累计不超过5分，该项目只加不扣。（杂志以省卫生厅公布目录为准，发表文章需第一作者或通讯作者，科研项目要求为项目主持）。

2.市级一、二、三等奖加4、3、2分；区级一、二、三等奖加2、1.5、1分，累计不超过5分，该项目只加不扣