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医保政策概况
宁波市区城镇职工医疗保险
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人员分类 |
门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付） |
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账户段 |
自负段 |
共负段 |
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45周岁以下 在职职工 |
当年账户支付 |
900元,由个人自负 |
社区医院：在职职工个人承担14%，退休人员个人承担8%； 三级医院：个人承担25%； 其它医院：个人承担20%； 其余由统筹基金支付。 |
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45周岁(含)以上在职职工 |
600元,由个人自负 |
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退休人员 |
300元,由个人自负 |
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人员分类 |
住院医疗（年度内分为四段支付） |
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起付线以下 |
起付线至3.5万元（含） |
3.5万元—7万元（含） |
7万元 以上 |
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在职职工 |
由个人自负起付线：三级医院1200元；其他医院600元； 社区医院300元 |
三级及其它医院:个人承担20%； 社区医院:个人承担15%； 其余由统筹基金支付。 |
三级及其它医院：个人承担15%； 社区医院:个人承担10%； 其余由统筹基金支付。 |
个人承担5%，其余由统筹基金、大病救助金支付 |
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退休人员 |
三级及其它医院：个人承担15%； 社区医院：个人承担10%；其余由统筹基金支付。 |
三级及其它医院：个人承担10%； 社区医院：个人承担5%； 其余由统筹基金支付。 |
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用人单位（包括个体工商户，下同）参加医疗保险后，职工自缴费次月起开始享受医疗保险待遇。失业人员和灵活就业人员首次参保时，以及中断医保缴费（包括退休延缴人员在延缴期间中断医保缴费）超过6个月或虽未超过6个月但不愿按规定补缴，在重新恢复参保时，有一个待遇享受等待期，即在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，开始享受医疗保险待遇。
基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药，每次购买总额不超过100元。
基本医疗保险参保人员门诊（不包括特殊病种治疗）就医后，处方要求外配的，由定点医院通过医保计算机系统登记，并加盖处方外配专用章后到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。
医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用范围。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，个别乙类药品自付比例为10%或20%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。
应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费，不纳入基本医疗保险基金支付范围。
参保人员在一个医保年度内发生的住院医疗费和特殊病种门诊医疗费，其个人自负、承担累计3000元以上（含）2万元以下部分，由大病救助金补助80%；2万元以上（含）部分，由大病救助金补助90%，最高补偿医疗费限额50万元。参保人员符合医疗费补助条件的，实行即时减负，在住院或门诊特殊病种医疗费结算中，当场补偿。
宁波市区城乡居民基本医疗保险
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人员 类别 |
年度内累计发生的门诊医疗费 |
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婴幼儿及 各类学生、成年居民A档 |
4000元（含）以下 |
4000元以上 |
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社区医院就医个人承担40%，基金承担60%； 三级医院就医个人承担70%，基金承担30%； 其他医院就医个人承担55%，基金承担45% |
个人承担 |
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成年居民B档 |
3000元（含）以下 |
3000元以上 |
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社区医院就医个人承担50%，基金承担50%； 三级医院就医个人承担80%，基金承担20%； 其他医院就医个人承担65%，基金承担35% |
个人承担 |
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人员类别 |
住院医疗费（年度内累计计算），最高支付限额以上基金不再支付 |
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起付标准 以下 |
起付线至 4万元（含） |
4万元至 最高支付限额（含） |
最高支付限额 |
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成年居民A档 |
医疗费在起付线以下部分由个人自负，起付线额度： 三级医院1200元； 其他医院600元； 社区医院300元 |
社区医院就医由医保基金支付80%； 三级及其他医院就医由医保基金支付70%，其余由个人承担 |
社区医院就医由医保基金支付85%； 三级及其他医院就医由医保基金支付75%，其余由个人承担 |
30万元 |
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成年居民B档 |
社区医院就医由医保基金支付75%； 三级及其他医院就医由医保基金支付65%，其余由个人承担 |
社区医院就医由医保基金支付80%； 三级及其他医院就医由医保基金支付70%，其余由个人承担 |
20万元 |
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婴幼儿及各类学生 |
社区医院就医由医保基金支付85%； 三级及其他医院就医由医保基金支付80%，其余由个人承担 |
社区医院就医由医保基金支付90%； 三级及其他医院就医由医保基金支付85%，其余由个人承担 |
30万元 |
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参保人员使用药品、使用医疗服务项目执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，乙类医疗服务项目个人自付比例一般为3%至10%，个别药品和项目为20%或25%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量;出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。
按《社会保险法》第31条规定，下列医疗费不纳入医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费。
医疗费结算时单据中有4个部分需要个人支付，包括个人自费、自付、自负及承担：
（1）个人自费：指不属医保《目录》范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用，不计入年度医疗费累计；
（2）个人自付：指属于医保《目录》范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目需要个人先自付一定比例，不计入年度医疗费累计；
（3）个人自负：指住院起付线内医疗费，由个人支付，计入年度医疗费累计；
（4）个人承担：指超过住院起付线后及在门诊、门诊特殊病种治疗时，个人按比例支付的医疗费，计入年度医疗费累计，包括最高支付限额以上医保基金不予支付的部分。
参保人员有不按政策规定将本人《医保证历本》供他人使用或冒用他人《医保证历本》等行为，及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
市区医保政策咨询电话：12333（工作时间）；83865537（非工作日8:30-11:30，13:30-16:30）
医保投诉、举报电话：87320240（工作时间）
社保卡自助语音挂失电话:12333(24小时)
医保卡预挂失电话：87290000（24小时）
个人账户查询电话：12333（24小时）