葡萄胎的诊治

良性葡萄胎，恶性葡萄胎，腺癌是滋养叶细胞疾病由轻至甚重的三个阶段。本文着重阐述良性恶性葡萄胎和恶性葡萄胎的诊治要点。

一、良性葡萄胎

滋养层细胞增生，绒毛间质水肿，绒毛变为大小不等的水泡，相互细蒂相连，呈葡萄状称之为葡萄胎。

（一）诊断依据

1. 停经及阴道出血，排出的血块中可见到葡萄粒。

2. 子宫异常增大，子宫增大大于孕周，子宫软，下段饱满，摸不到胎体，听不到胎心，且无胎动。

3. 妊高症状，恶心，呕吐，水肿，高血压，蛋白尿等症状出现早且重。

4. 尿妊娠试验，孕不足12周，尿稀释试验大于1:512，孕12周以上，尿稀释试验大于1：256。

5. 血HCG呈高值。

6. B超，无胎体及胎心影像，呈落雪状影像。

（二）鉴别诊断

应与羊水过多，双胎妊娠，流产相鉴别。B超可确协助鉴别。

（三）处理

1. 清宫：首次吸宫术，一周后再刮宫一次，必要时刮3-4次。

2. 定期随诊：每周门诊尿HCG检查，转阴后改为每2周一次，三个月后每月一次，6个月后每2个月一次，一年后每半年一次。

3. 持续避孕2年。

4. 预防性治疗

①化学治疗

特征：清宫后如恶性因素等计分法大于4分或妇科检查发现双侧黄素膜囊肿（囊肿直径大于6cm者给予预防性化疗）。

化疗方法：单枪连续。

②手术治疗（预防性切除子宫）

特征：年龄大于35对已有子女者动员手术。

时间：在第一次清宫后一周或化疗第2-3天后施行手术。

注：恶性因素计分法：

A. 年龄大于35岁，2分

B. 子宫大于闭经月份，2分

C. 尿妊娠试验稀释1:409（＋）者，孕20周后尿1:256（＋）者，2分

D. 清宫内容以小葡萄粒为主，2分

E. 子宫增大脐平，1分

F. 病理诊断：以滋养叶细胞中度或重度增生，1分

二、恶性葡萄胎

葡萄胎水泡样组织侵入子宫肌层，或转移至身体其他部位，称为恶性葡萄胎。

（一）诊断依据

1. 阴道出血：葡萄胎排出后，仍有不规则阴道出血。

2. 转移症状：肺转移咯血，转移至阴道、阴道粘膜有紫蓝色结节，脑部转移有头痛，昏迷等症状。

3. 阴道检查：子宫增大，且软，黄素囊肿持续存在。

4. 尿妊娠试验及血HCG测定，葡萄胎排宫后，超过2个月，经刮宫证实无残存葡萄粒，尿妊娠试验持续阳性，或一度阴性后又转阳性，或血HCG持续呈高值。

5. X线胸片：可见肺部转移瘤多呈浅淡半透明圆形阴影。

（二）处理

A. 化学治疗

1. 化疗指征：

      ①葡萄胎清宫后，原尿在6周时仍阳性，或12周浓尿30倍阳性，或尿妊娠试验由阴性转阳性。

      ②清宫后阴道持续不规则流血，子宫复旧不良。

      ③有转移病灶出现。

      ④血、尿、HCG阴性转阳性或持续升高。

2. 化疗方案

      根据病情主要用2中以上药物联合化疗。

      ①预防性化疗

        用单枪连续一种药，每天一次连续5天，休息1-2天，如无严重副反应，可给第二种药，每天一次连续5天，10天为一疗程。首选药物（5FU-KSM）或（MTX+SM与AT-1438-CTX）等任一组治疗。

      ②治疗性化疗

A. 二联并用化疗：如FA或MA

B. 三联并用化疗：如FAC、MAC或AT-1438、AC等，每日1次，5-6天为一疗程，间隔10-14天反复应用。

C. 多联化疗：在二联化疗基础上再加其他药物，如羟基脲，平阳霉素，顺铂（DDP），阿霉素等。

      ③巩固性化疗

        在达到近期治愈标准后，恶葡应再追加一个疗程，绒癌应再追加2个疗程。