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子宫异常出血的诊断和治疗
作者：华信医院 发表日期：2018-11-02 来源：华信医院
异常子宫出血是妇科临床的常见症状。大约有30%的女性在其一生中经历AUB（异常子宫出血），最常发生在更年期。
AUB影响妇女的健康和生活并诱发贫血，通过影响性生活从而导致生活质量降低。非结构性异常子宫出血，或者以前称为功能失调性子宫出血，是AUB的常见病因，多由凝血障碍，排卵障碍，子宫内膜原发病变等引起。具体分类有子宫内膜息肉，子宫腺肌病，子宫肌瘤，子宫内膜恶变或不典型增生，全身凝血相关疾病，排卵障碍，子宫内膜局部异常，医源性等。
一、AUB的诊断应根据病史，体检检查，实验室检查和影像学检查来确定
1. 子宫息肉
子宫内膜息肉是子宫内膜局部过度增殖形成的带蒂或无蒂良性结节状突起，可单发或多发。可出现月经过多，不规则出血，不孕等症状。可通过超声或宫腔镜检查，病理分析确定。
2. 子宫腺肌瘤
子宫腺肌病为子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，分为弥漫型及局限型（子宫腺肌病），多发生于生育年龄的妇女，常合并内异症和子宫肌瘤。临床表现经量过多，经期延长和逐渐加重的进行性痛经。盆腔检查可见子宫均匀增大或局限性结节隆起，质硬。临床诊断主要依靠超声和MRI检查。
3. 子宫平滑肌瘤
子宫平滑肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。可有黏膜肌瘤，壁间肌瘤和浆膜下肌瘤等。常见月经改变，表现为下腹包块，扪及子宫增大。盆腔B超是临床最常用的检查方法，能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块。MRI可准确判断肌瘤大小，数目和位量。
4. 子宫内膜恶变和不典型增生
子宫内膜恶变和不典型增生是育龄期AUB病人少见而重要的原因，尤其是存在高危因素的AUB病人，必须考虑该病的存在。子宫内膜不典型增生属于癌前病变，10年内发展为子宫内膜癌的几率达20-40%。临床上常见于无排卵性疾病如肥胖。PCOS者，分泌雌激素的卵巢肿瘤，长期服用他莫西芬的病人，偶见于有排卵而黄体功能不足者。临床表现主要为异常子宫出血，B超可了解子宫大小、形状、内膜厚度、肌层有无浸润及深度。磁共振和CT，多用于治疗前评估。宫腔镜检查及直视下活检、病理分析是子宫内膜不典型增生和恶变的确诊依据。
5. 凝血障碍
包括引起AUB的多种凝血功能异常的系统性疾病，可通过血生化检查发现凝血功能异常疾病，最常见的血友病，其中90%左右病人存在家族史，导致AUB的血液外系统疾病还有白血病，骨髓增生异常综合征，再生障碍性贫血，血小板减少紫癜等，主要因凝血因子或血小板异常导致凝血功能障碍。
此外，严重肝病及肝功能衰竭、凝血因子合成减少，激素代谢降低及发生弥散性血管内凝血（DIC）纤溶亢进。肾功能衰竭者也可有出血倾向，也有因抗凝药物引起，影响凝血因子合成，抑制血小板聚集，加速凝血酶失活等不同途径影响凝血功能。
6. 排卵障碍性出血
排卵障碍包括稀发排卵，无排卵及黄体功能不足，主要由下丘脑——垂体——卵巢轴功能异常引起。主要表现月经不规则，周期频率，规律性，经期长度，经量均可异常。有些可表现为大出血，贫血，其原因为一部分病人不能周期性产生孕酮，另一部分病人则为黄体萎缩不全。PCOS（多囊卵泡综合征）、高泌乳素血症、甲状腺功能亢进或低下，或某些激素药都可引起排卵障碍。
排卵障碍出血的治疗目的：迅速止血，减少无排卵期引起的长期并发症；预防非周期性出血的再次发生；改善病人的生活质量。
治疗方案
①性激素：
黄体酮针20-40mg，肌注，每日一次，共5天；
地屈孕酮10mg/次，每天二次，共14天。
上述孕激素疗法，也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后有撤退性出血，适用于血红蛋白＞80g/L，生命体征稳定者。
也有用雌激素，用雌二醇3-4mg/d，分2-3次肌注，出血停止3天后减量，每3天减1/3，每天最大量一般不超过12mg。一般情况尚可，也可口服雌激素，补佳乐2mg/次，4-6小时一次，血止3天后每三天减1/3。也可用陪美力1.25mg/次。用法同上。此法又称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长，量多致血红蛋白＜80g/L的青春期病人。
临床也有孕激素内膜萎缩法，用炔诺酮5-15mg/天，连续服3-6个周期，此法不适于青春期病人。
②刮宫术
可迅速止血，并具有诊断价值。适用于大量出血而用药物治疗无效而需立即止血或检查子宫内膜组织学者。
③调节周期
防止异常出血再次发生
可口服孕激素，在撤退性出血第15天起使用，连续用10-14天，地屈孕酮10-20mg/天。
复方口服避孕药（COC）可很好抑制周期。使用3-6个周期，如孕激素治疗后不出现撤退性出血，可雌、孕激素序贯法。
④手术治疗
对药物疗效不佳，无生育要求者，尤其疑为癌前期病变者可手术，如子宫内膜去除术，全子宫切除术等。
7. 子宫内膜局部异常
可能与子宫内膜局部止血机制异常有关。局部血管收缩因子缺失，纤溶酶原激活物过多，引起纤溶亢进，凝血功能缺陷，血管舒张因子含量和敏感性升高。也有一些原发性子宫内膜疾病可能为子宫内膜修复机制异常，如子宫内膜炎或