女性肥胖与生殖功能的关

    肥胖是指体内脂肪细胞数目增多或体积增大，脂肪（主要是甘油三酯）堆积过多，使体重超过标准体重20%以上病理状态。肥胖是现代人类多种慢性疾病的危险因素，包括高血压、2型糖尿病、血脂代谢异常，冠心病、胆道疾病、睡眠窒息、呼吸困难、骨关节炎等。对于女性肥胖者，还引起生殖激素异常、无排卵、月经失调、不孕等，甚至引起肿瘤、如子宫内膜癌、结肠癌等。

    一、肥胖的分类

    1. 单纯性肥胖：也称原发性肥胖，为最常见的肥胖类 型，约占肥胖人群的95%左右。此类型无明显内分泌代谢病因，与遗传和环境因素、也与生活方式有关。

    2. 继发性肥胖：是由内分泌疾病或代谢障碍性疾病引起。约占肥胖的2%-5%左右。肥胖是这类病人的重要症状之一，可同时有其他表现，如皮质醇增多症、甲状腺功能减退症、胰岛β-细胞瘤、性腺功能减退、多囊卵巢综合症、颅骨内板增生症等。

    3. 药物性肥胖：如应用肾上腺皮质激素、治疗精神病的吩噻类药物等。

    二、肥胖对生殖功能的影响

    正常月经和生殖功能的维持需要临界的脂肪储存量和足够的营养环境，体重对生殖功能的影响是倒“U”字形，即体重极高和极低时生育能力下降。相当一部分不孕或生殖功能下降的病人表现为肥胖或超重，可以导致月经失调、无排卵、不育、流产、妊娠结局不良等，亦可作为独立因素，促进肾上腺功能提早启动而引发PCOS（多囊卵巢综合症）或加重PCOS症状，加重生殖功能异常——造成高雄、不育及流产，妊娠结局不良等并发症，降低PCOS病人对治疗的反应性。肥胖者在自然周期和不育治疗周期中的妊娠率均低，诱导排卵率如IVF（试管婴儿）成功率低，肥胖病人可产生胰岛素抵抗，高雄激素血症和瘦素抵抗，进而影响生育功能。

    （一）胰岛素抵抗，高胰岛素血症和高雄激素血症

    胰岛素抵抗是指胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理状态。肥胖是公认的发生胰岛素抵抗最常见的危险因素。胰岛素抵抗病人对胰岛素作用不敏感。不仅限于糖代谢范围，同时存在脂肪代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄病人的生殖功能，肥胖病人发生胰岛素抵抗其可能机制为：高胰岛素血症的蛋白分解作用；代谢内分泌紊乱；细胞因子作用；过氧化物酶体增生激活物激活增殖体受体功能障碍等。

    高胰岛素或胰岛素抵抗引起高雄激素血症的机制可为高胰岛素使细胞色素P450c17α的活性增强刺激卵巢雄激素的合成；胰岛素抑制肝脏合成性激素结合球蛋白，导致血清游离睾酮，激离雌二醇增高，及雄激素的生物利用度增加，增加了垂体LH的分泌，进一步刺激卵巢雄激素分泌；胰岛素通过作用于卵巢表面的胰岛素样生长因子受体或自身受体，使卵泡细胞合成过多的雄激素；胰岛素抵制肝脏合成胰岛素样生长因子，结合蛋白-1，抑制卵巢颗粒细胞产生胰岛素样生长因子结合蛋白-1，促进卵泡膜细胞合成雄激素；胰岛素可在垂体水平促进LH分泌，或在卵巢水平协同LH刺激卵巢雄激素的合成分泌增加；高胰岛素血症可加强促肾上腺皮质激素（ACTH）的作用，刺激肾上腺产生雄激素增多。

过多的雄激素可通过芳香化转为雌激素，表现为相对的高雌激素血症，通过调节促性腺激素释放激素（GnRH）的释放，导致LH分泌增加，卵泡刺激素（FSH）分泌下降，升高的LH进一步刺激卵巢产生雄激素。

    高胰岛素血症，胰岛素抵抗和高雄激素血症导致LH水平升高，LH峰早现，卵巢内的雄激素浓度升高和FSH浓度下降阻碍正常颗粒细胞的分化，卵巢内雌激素缺乏，从而导致卵泡成熟障碍，无排卵，继而不育。

    （二）高瘦素和瘦素抵抗

    瘦素作为身体脂肪量对中枢神经系统的指示信号在控制体重方面有重要意义，瘦素水平与BMI（肥胖指数）正相关，与身体脂肪含量正相关，这提示肥胖妇女存在瘦素抵抗，同时瘦素也可能作为机体能量储存的指示信号，或为女性青春期启动的必要条件之一，瘦素能抑制卵泡发育、排卵、导致肥胖妇女生育能力降低，高浓度的瘦素抑制卵泡膜细胞产生雄烯二酮，并且作用于颗粒细胞，阻止雄烯二酮芳香化作用，阻止优势卵泡分泌适量的雌二醇，不足以维持生育周期和为着床准备子宫内膜，从而导致不育。

瘦素还可作为脂肪一胰岛素分泌轴的一部分，参与胰岛素的分泌。瘦素还促进脂肪合成，抑制脂肪分解，造成胰岛素抵抗。

    （三）肥胖不育妇女的减重治疗

    减重对生殖功能的改善已得到了大量的临床证实，故减轻体重是不育治疗的基本组成部分。

减重后游离脂肪酸减少，肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的功能增强，胰岛素与受体的结合力增加，减重不仅改善了外周组织对胰岛素的敏感性，还使脂肪细胞中酪氨酸激酶的活性增强，导致细胞内胰岛素作用加强。减轻体重还能减少卵巢雄激素的合成和循环中的游离睾酮，减重后FSH分泌可能增加，促进卵泡发育和排卵，减肥应作为肥胖不育女性的治疗首选。

    减肥可通过适当节制饮食，坚持长期有效的体育运动。药物治疗：目前正式获准全球范围内临床应用的抗肥胖药物仅盐酸芬特明，盐酸安非拉酮及奥利司他三种。盐酸芬特明和盐酸安非拉酮均为中枢性减重药，属去甲肾上腺素能摄取抑制