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放射质控

作者：华信医院发表日期：2017-07-26 来源：华信医院

鄞州区基层医疗机构放射质控考核标准（非中心级）
评审项目	分值		评审内容	评审方法
一、学科建设、服务项目满足临床诊疗需要，技术、人员和设备符合放射诊疗管理规定（15分）	2		放射科根据医院规模和任务配备医疗人员，	查排班表。
	3		服务项目符合放射诊疗管理规定，并能满足临床工作需求	查服务项目，医院诊疗科目许可登记。
	3		诊断报告必须及时审核，有明确的服务项目及时限规定	现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内出具报告（审核时间）。（急诊以报告书写时间为准）1例不符扣1分
	2		普通报告时间精确到时，急诊精确到分	查PACS诊断报告。
	3		从事放射工作人员须拥有大专以上学历	查证书, 1人不符扣1分
			放射工作人员拥有放射工作人员证	查证书，1人不符扣1分
			放射工作人员须经培训上岗，并有培训进修计划	查培训计划及工作安排。
	3		从事放射诊断应有助理以上执业医师资格	从事诊断工作2年以上者须具备助理执业医师资格，从事诊断工作6年以上必须执业医师资格，查相应证书，1人不符扣1分
二、影像质量控制与持续改进（45分）	3		建立放射科各级人员岗位职责	查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分
	3		建立科学合理并切合实际的放射科管理制度	按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员知晓情况，不完善扣1～3分。
	15		诊断报告质量	抽查X线报告各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣 1分。
	15		图像质量，图像质量责任人可以追踪	抽查X线图像各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，并图像采集责任人可以追踪。1份不符合扣1分。
	5		建立业务学习制度	查记录，并现场询问。未开展，无记录扣5分，不完整、不熟悉扣1～3分。
	4		建立机器操作规程，并上墙。	现场考核工作人知晓情况，回答不全扣1～4分。
三、设备管理与信息化管理（20分）	3	建立设备维护管理制度，有专职人员负责对设备进行定期校正和维护		每台设备的定期校正和维护均落实到人，查看资料
	5	机器设备日常维护和使用保养		熟细设备使用及养护，查设备使用日志，并现场考核，不会扣5分，不熟悉扣1~5分
	3	科室信息化建设：		实地查看，有全院PACS 2分；仅有放射科PACS 1分；
		建立RIS、PACS
	2	PACS 至少具备 3年在线查询		调阅PACS图像，每减少1年扣1分。
	2	各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。		现场检查，无相关检查病人信息无混乱
	3	信息化资料完整。		无申请单（包括远程调阅）扣3分/份，申请单内容不完整，扣2分，申请单病史与检查部位不符扣1分/份；相关信息内容不完整，缺一项扣1分

	2	医技科室检查项目资源共享		查PACS
四、医疗安全与病人隐私保护（20分）				有网络监控功能、保障危急值报告、处置及时得5分。
	5	建立危急值（病）报告制度		信息系统能够提示危急值，通过网络平台报告，有语音或醒目的文字提醒得4分。通过电话报告并有登记得3分。
				未开展不得分。
				查资料，问询相关人员。无预案扣5分。不熟知扣2分
	5	建立放射科危重病抢救应急预案		有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程2分。
				有专人负责应急管理，有演练， 2分。
	2	建立网络信息故障应急预案		现场考核相关人员知晓情况
	3	有医疗纠纷等医疗安全（不良）事件、设备不良事件报告制度		查登记
	5	放射科检查室设更衣室（处）		现场查看，有1处未设置扣1 分
		病人检查资料隐私保护		查看取报告流程
		实际操作中应对敏感部位隐私保护		实地查看，未保护1次扣1分
五、环境保护与辐射防护（15分）	3	X线机房符合辐射防护规定，配备必要的辐射防护用品，检查室门口设置辐射警告标志和X线辐射的告知		1处不符合要求扣1分
	3	建立辐射防护管理制度；X线检查过程中无关人员不得进入机房，确需陪同，应采取预防辐射措施。		实地查看，未建立制度扣5分，辐射防护措施未落实扣1~3分
	2	对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护		现场查看或图像中发现未防护1次扣3分，防护不到位扣1~2分
	2	放射防护用品的自我检测		查看记录
	3	工作人员按规定佩戴放射计量仪，定期进行辐射安全培训和健康检查		现场查看及查看记录
	2	有专人负责辐射安全管理，负责放射计量仪收发和监测结果反馈		查记录
六、定期进行质量控制活动（25分）	8		每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。	查记录，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，未开展扣10分，每缺一次扣1分。缺乏落实改进扣5分
	8		每月对图像质量进行检查，总结分析，落实改进措施。	查记录，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，未开展扣10分，每缺一次扣1分。缺乏落实改进扣5分
	2		参加放射质控活动	查放射质控中心记录，每缺一次扣1分
	2		影像质量： CR、DR≥90%；	查X线片20份，按照X线摄片质量分级标准，每下降2%扣1分
	3		危急值（病）通报率100%	每漏报1例扣1分
	2		危急值（病）通报及时率100%	要求诊断报告完成后10分钟内报告，不符合规定每例扣1分
七、技能评比20分	20		图像/报告	按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求
				扣分情况依据具体考评内容及条款。

鄞州区基层医疗机构放射质控考核标准（中心级）
评审项目	分值	评审内容	评审方法
一、学科建设和设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要（20分）	2	放射科诊断（包括常规X线、CT）实行统一管理	查任命书，排班表，各自独立扣3分，有轮转计划但未实施扣1～3分。
	2	服务项目符合放射诊疗管理规定，与医院诊疗科目和功能任务一致	查服务项目，医院诊疗科目许可登记。
	2	影像设备与医院服务功能相匹配，能够满足临床诊治疑难重症及开展医疗技术等服务需求。	数字X线（DR、CR）、数字胃肠机，CT机，口腔牙片机。每缺1项扣1分
	4	开展放射服务项目满足临床工作需求	X线摄片、X线造影、数字胃肠透视和造影、CT平扫和增强、CT血管成像、CT特殊三维成像。每缺1项扣1分
	2	有明确的服务项目、时限规定	现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内出具报告（查审核时间）。疑难讨论病例报告时间顺延。
	2	提供每天24小时X线摄片、床边摄片和CT服务	查PACS资料。每缺1项扣1分
	3	普通报告时间精确到时，急诊精确到分	查PACS诊断报告。
	3	根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。	二级医院科主任具备副主任医师职称人员得3分，具备主治医师职称人员得2分。中心级医院具备中级职称得3分，初级职称得1分
二、技术、人员和设备符合放射诊疗管理规定（15分）	3	从事放射工作人员须拥有大专以上学历	查证书, 1人不符扣1分。
	3	从事放射诊断应有助理执业医师以上资格，单独值班人员必须执业医师	从事诊断工作2年以上者具备助理，工作6年以上具备执业医师资格，查相应证书及排班，1人不符合扣1分。
	2	报告审核人员具有主治以上资格	查职称证书，查报告审核签名，无审核，发现一份扣1分
	4	从事CT医技人员应经上岗培训	二级医院CT上岗证医技各2本缺1人扣1 分。
	3	放射工作人员拥有放射工作人员证	查配置许可证，缺1份扣分。
	3	大型乙类设备具有配置许可证	查配置许可证，缺1份扣分。
三、影像质量控制与持续改进（50分）	3	建立放射科各级人员岗位职责	查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。
	3	建立放射科管理制度	按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员知晓情况，不完善扣1～3分。
	3	建立放射科管理制度	按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员知晓情况，不完善扣1～3分。
	15	诊断报告质量	抽查X线、CT报告各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣 1分。
	15	图像质量	抽查X线、CT图像各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，并图像采集责任人可以追踪。1份不符合扣1分。
	5	建立综合读片及疑难病例讨论制度	每周不少于3次，查记录（综合读片及疑难病例讨论记录可以合并，允许电子文挡）。未开展，无记录扣5分，不完整扣1～3分。
	5	建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度	无实施，扣5分；制度与随访记录不完整扣1～3分。
	5	建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度	无随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量扣2 分。
	4	建立机器操作规程，并上墙。	现场考核工作人知晓情况，回答不全扣1～4分。
四、设备管理与信息化管理（20分）	3	建立设备维护管理制度，有专职人员负责对设备进行定期校正和维护	每台设备的定期校正和维护均落实到人，查看资料
	5	机器设备日常维护和使用保养	熟细设备使用及养护，查设备使用日志，并现场考核，不会扣5分，不熟悉扣1~5分
	3	科室信息化建设：	实地查看，有全院PACS 3分；仅有放射科PACS 2分；部分PACS 1分。
	3	建立RIS、PACS	实地查看，有全院PACS 3分；仅有放射科PACS 2分；部分PACS 1分。
	2	PACS 至少具备 3年在线查询	调阅PACS图像，每减少1年扣1分。
	2	各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。	现场检查，相关检查内容无混乱
	3	信息化资料完整	无申请单（包括远程调阅）扣3分/份，申请单内容不完整，扣2分（包括远程调阅），申请单病史与检查部位不符扣1分/份；相关信息内容不完整，缺一项扣1分。
	3	信息化资料完整
	2	医技科室检查项目资源共享	查PACS
五、医疗安全与病人隐私保护（30分）	5	建立危急值（病）报告制度	有网络监控功能、保障危急值报告、处置及时得5分。
			信息系统能够提示危急值，通过网络平台报告，有语音或醒目的文字提醒得4分。通过电话报告并有登记得3分。
			未开展不得分。
	5	建立放射科危重病抢救应急预案	查资料，问询相关人员。无预案扣4分。
			有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程2分。
			科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证
			患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论2分。
	2	建立网络信息故障应急预案	现场考核相关人员知晓情况
	3	CT室、X线造影室配备急救药品和急救用品	实地查看，包括：氧气、吸引器、简易呼吸气囊、注射器、肾上腺素、地塞米松、氨茶硷、多巴胺、非那根、阿托品等。急救药品和急救用品不完整扣1-3分，有过期药品扣3分
	5	对比剂过敏反应的处理能力	实地考核医务人员2名，回答要点不完整酌情扣1-5分
	2	使用对比剂前要签署知情同意书	查记录，未签署知情同意书扣2分
	3	有对比剂中度以上不良反应、设备不良事件、医疗纠纷等医疗安全（不良）事件报告制度	查登记
	2	放射科检查室设更衣室（处）	现场查看，有1处未设置扣1 分
	3	病人检查资料隐私保护	查看取报告流程
	3	实际操作中应对敏感部位隐私保护	现场查看
六、环境保护与辐射防护（15分）	3	X线机房、CT机房符合辐射防护规定，配备必要的辐射防护用品，检查室门口设置辐射警告标志和X线辐射的告知	1处不符合要求扣1分
	3	建立辐射防护管理制度；X线检查过程中无关人员不得进入机房，确需陪同，应采取预防辐射措施。	实地查看，未建立制度扣5分，辐射防护措施未落实扣1~3分
	2	工作人员按规定佩戴放射计量仪，定期进行辐射安全培训和健康检查	现场查看及查看记录
	3	对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护	现场查看或图像中发现未防护1次扣3分，防护不到位扣1~2分
	2	放射防护用品的自我检测	查看记录
	2	有专人负责辐射安全管理，负责放射计量仪收发和监测结果反馈	查记录
七、科主任负责，组成质控管理小组，根据核心制度、岗位职责、质量安全指标，定期进行质量控制活动（30分）	8	每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。	查记录，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，未开展扣8分，每缺一次扣1分，缺乏落实改进扣3分
	8	每月对图像质量进行检查，总结分析，落实改进措施。	查记录，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，未开展扣8分，每缺一次扣1分，缺乏落实改进扣3分
	3	参加放射质控活动，有至少1篇论文交流	查区质控记录，每缺一次扣1分，缺论文交流或文章扣3分
	3	放射诊断与手术、病理或出院随访符合率≥85%	查记录，无实施，扣4分；随访记录不完整扣1～2分，无随访分析评价，扣2 分
	2	影像质量：CT图像优良率≥80%	查X线片、CT各20份，按照X线摄片质量分级标准，每下降2%扣1分
	2	CR、DR≥90%	查X线片、CT各20份，按照X线摄片质量分级标准，每下降2%扣1分
	2	CT检查阳性率≥60%	查记录，每下降2%扣1分
	2	危急值（病）通报率100%	每漏报1例扣1分
	2	危急值（病）通报及时率100%	要求诊断报告完成后10分钟内报告，不符合规定每例扣1分
八、技能评比20分	20	图像/报告	按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求
八、技能评比20分	20	图像/报告	扣分情况依据具体考评内容及条款。

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