检查项目

应得分

检查要求

检查方法

评价方法

1.人员资质管理

2

(1)严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理

查医院相关文件、登记本和记录单，了解职责和权限实施情况

要点：查看医院制定的各级医师职责制度，以及分级与授权管理文件，并查看麻醉与疼痛治疗记录单，核对人员资质与权限是否一致

1.无职责制度扣1分

2.无分级与授权管理文件扣1分

3.发现一例未按制度执行情况扣0.5分

2

（2）建立麻醉科医师执业能力评价制度，每年一次，并有评价记录

查医院和科室评价制度和记录

要点：查看评价制度和评价记录

1.无评价制度扣1分

2.无评价记录扣1分

4

 (3)麻醉科医师人数按手术科室核定床位数:手术间数:医师人数＝25:1:2配备

查医院资料，核对医师人数

要点：按比例计算医师人数

1.医师人数缺20%以上扣4分

2.医师人数缺10%以上扣2分

3.医师人数缺10%以内扣1分

2

(4)麻醉科医师、护士经过严格的专业理论和技术培训，1990年以后参加工作和2004年以后晋升主治医师职称的麻醉医师必须具有省岗位培训合格证书，且必须在从事麻醉二周年内完成培训，3年内低年制麻醉医师必须每年参加宁波市麻醉质控低年制医师培训

麻醉科医师检查岗位培训合格证书，麻醉科护士检查医院培训记录

要点：恢复室护士必须要有相关培训记录，如心肺复苏和呼吸机（或麻醉机）操作等；每位医师按规定检查证书

少一份证书或培训记录扣0.5分

2

（5）住院医师必须参加规范化住院医师培训，按规定安排轮转时间

查住院医师轮转手册或规范化培训合格证书

每发现1例未按规定参加培训扣1分

6

（6）麻醉科医师具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉，住院、进修、实习医师必须在上级医师指导下工作

查排班表及手术安排表，并实地抽查1间手术室

要点：查看负责麻醉的医师资质，全麻需两位麻醉医师参与，每间手术室必须要有中级以上职称医师负责，且该医师不得同时负责3间及以上手术室；兼管两间手术室时，各手术室内必须有其他医师参与

1.发现1起非主治医师负责扣2分

2.发现1起非主治医师及以上职称的执业医师独立值班扣2分

3.发现单人实施全麻扣1分

4.发现中级以上职称医师同时负责3间及以上手术室扣1分

2.工作制度

8

（1）建立并执行各项工作制度，执行情况按规定记录

查八本记录本内容及质量，实地考察逐项逐条对照检查

要点：建立并明确标示十项工作制度，8本执行记录本内容齐全，填写规范、完整、真实，并对若干工作制度有改进措施

1.每一项不执行扣 1分

2.每一项执行欠佳0.5分

3.每一项记录本内容失真扣 1分

2

（2）制定麻醉与镇痛前病情评估制度、流程，制定麻醉计划或方案，并详细记录于术前访视单上

抽查5份病历，查术前访视记录，内容逐项检查评审

要点：统计5份记录内容缺项、错误、涂改总数；访视病人1名，验证术前访视真实性

1. 每发现记录缺项、错误、涂改1处扣0.2分

2.发现一例未访视病人扣2分

2

(3)向患者、家属或其他委托人说明麻醉与镇痛方案的风险、益处和其它可供选择的方案，并签署知情同意书

抽查5份病历，查术前知情同意书，统计5份记录内容缺项、错误、涂改总数；访视病人1人，了解有无尽告知义务

1.每发现记录缺项、错误、涂改1处扣0.5分

2.发现授权签字不一致或未签字一例扣2分

2

(4)按规定使用全省统一的麻醉记录单，做到填写清晰、完整、真实，无涂改，正付页一致。使用电子麻醉单记录系统者，其内容应涵盖全省统一的记录单内容

抽查5份病历，查麻醉记录单，逐项检查评审，填写规范

要点：要求使用全省统一的麻醉记录单，统计5份记录单内容缺项、错误、涂改总数

1.每发现缺项、错误、涂改1处扣0.5分

2.发现麻醉管理不当1例扣1分

3.发现记录数据不及时（超15分钟）或记录数据失真1例扣0.5分

2

(5)麻醉期间全程监管、及时处置

实地查看麻醉病人监护状态和麻醉医师在岗在位情况

要点：（1）麻醉病人必须执行《省质控规程》规定的分级监护状态。

（2）病人监护仪及头面部情况必须处于麻醉医师视野之内。（3）麻醉管理期间麻醉医师不得进行与麻醉管理无关的活动。

1.发现麻醉管理期间离岗、电话聊天或玩手机扣2分

2.病人监护仪及头面部情况未在麻醉医师视野之内扣1分

3.未执行《省质控规程》的分级监护规定扣0.5分

2

(6) 严格执行《手术安全核查制度》和“手术风险评估”制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施 “三步安全核查”，正确记录并签名

实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员

要点：现场查看5份《手术安全核查表》和《手术风险评估表》

每发现1处未正确记录、签名扣0.5分

2

(7)实施术后随访制度，随访结果记录在术后访视记录单上

询问3名医务人员对随访制度的知晓度，抽查5份病历，查术后访视记录

要点：统计记录内容缺项、错误、涂改总数，访视病人1名，了解术后访视真实性

1. 每发现缺项、错误、涂改1处，扣0.5分

2.发现1例未访视病人扣2分

3.每1名医务人员对随访制度不知晓扣1分

3.麻醉后恢复室

3

（1）建立并运行麻醉后恢复室，有管理制度和书面的入室和出室标准及恢复室记录单

实地查看恢复室场地设置、管理制度和书面标准

1.无独立恢复室场所扣2分

2.无管理制度或书面标准扣1分

3.恢复室记录单记录不全扣0.5分

2

（2）麻醉后恢复室床位数与手术间数比按1：3配置；每间恢复室至少按床位数3:1配备麻醉机或呼吸机，配备抢救用药及设备

实地考察床位与设备配置

要点：检查恢复室床位数和机械通气设备、抢救用药、气管插管用具、除颤仪等配置

1.床位或通气设备缺编≥50%或无抢救用药及设备扣2分

2.缺编50%以内或抢救用药及设备配备不规范扣1分

2

（3）每张恢复室床位都要配备吸氧、吸痰设备，监护设备；规范记录恢复室记录单

实地考察设备配置，查看复苏记录单

要点：检查吸氧、吸痰及监护设备，与恢复室床位1:1配置；统计5份记录单缺项、错误、涂改总数

1.设备缺编≥50%扣2分

2.设备缺编50%以内扣1分

3.每发现缺项、错误、涂改1处，扣0.5分

2

(4)麻醉后恢复室至少配备一位能独立实施麻醉的麻醉医师，护士与实际开放恢复室床位比达到1：2

实地考察人员配置，查排班表

要点：查每日排班表，核查负责医师资质及护士人数

1.医师资质人数不符要求扣1分

2.护士资质人数不符要求扣1分

4.应急预案及流程

2

（1）麻醉意外处理及时，有应急预案和处理流程

现场检查，查看相关文件

要点：查看科室应急预案和处理流程；应配备应急设备如除颤仪、困难气道器具、简易呼吸器、消防器具等。

1.未制定适合本科室的应急预案或处理流程扣2分

2.应急设备每缺1项扣1分

2

(2)麻醉过程中的意外与并发症处理过程，应该得到上级医师的指导，并记录于病历/麻醉记录单中。

按《差错、事故、重大并发症记录本》记录，查5份发生麻醉意外或并发症的麻醉记录单

要点：检查麻醉意外与并发症的处理有无上级医师的指导，并记录

1.发现2份及以上无记录扣2分

2.发现1份无记录扣1分

5．手术室外麻醉

5

（1）严格按照规范开展手术室外麻醉工作，每台麻醉配备两名麻醉医师，麻醉及抢救药品、设备符合规范要求

实地考察设备及人员配置，查看排班表

要点：要有中级以上职称医师负责麻醉，监护设备、抢救药品和设备齐全

1.无中级以上职称医师负责、无监护设备扣5分

2.无抢救设备扣2分

3.只安排1名医师扣2分

4.无复苏场所扣1分

5.抢救药品不规范扣1分

2

（2）按规定使用全省统一的麻醉小结单，填写规范、完整、真实，无涂改

查5份非住院病人的麻醉小结单

要点：要求使用全省统一的麻醉小结单，统计5份小结单记录内容缺项、错误、涂改总数

1.未使用全省统一的麻醉小结单扣1分

2.每缺项、错误、涂改1处扣0.5分

6.疼痛诊疗

2

(1)制定术后急性疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗的指南或常规

查看相关书面档案文件

要点：询问1名医务人员对镇痛治疗常规流程的知晓度，并有相关工作的改进措施

1.未制定常规流程扣1分

2.医务人员不知晓流程扣1分

3

(2)麻醉科医师严格按照操作规范进行镇痛治疗，正确评价镇痛治疗效果，做好随访，并记录

查看镇痛管理制度，查5份术后访视记录，访视病人1 人。

要点：按照管理制度核查镇痛药物配方的合理性；检查术后访视记录内容；访视病人以了解访视真实性

1.未建立镇痛管理制度扣2分

2.未按科室制度执行配方管理扣1分

2.未随访病人1例扣1分

3.每发现1份不规范记录扣0.5分

3

（3）规范运行疼痛门诊，设置规范的疼痛治疗室，并制定相应管理制度

实地考察疼痛门诊

要点：查门诊安排表，检查疼痛门诊每周开放时间，实地考察疼痛治疗室是否独立，抢救药物和设备有无配备，查看管理制度执行情况

1.未建立执行管理制度扣2分

2.每周开放5天，每少1天，扣0.5分

3.没有独立治疗室扣1分

4.抢救药物和设备配备不齐全扣1分

7.血液保护

2

（1）严格掌握并执行输血适应证，输血前评估指征或检测指标明确

查有术中输血麻醉记录单5份

要点：查看输异体血前有无明确的Hb或Hct检测指标，或明确的评估指征，并在记录单上记录。

每发现1份没有明确的检测指标或评估指征记录扣0.5分

3

（2）使用血液保护技术，积极开展稀释式和回收式自体输血技术

查麻醉科稀释式和回收式自身输血技术开展情况

要点：查看开展稀释式和回收式自身输血技术的麻醉记录单，统计上一年度自体输血例数占术中输血总例数比率

1.未开展任何稀释式和回收式自身输血技术扣3分

2. 自体输血比率在10%以下扣2分

3. 自体输血比率在10%～20%扣1分

3

 (3) 输血治疗记录完整详细，包括输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容，手术中输血，手术记录和麻醉记录中出入血量要完整一致

抽查有术中输血麻醉记录单5份，手术输血现病历5份

要点：查看血型记录、输注种类、数量记录，以及输血开始、输血15分钟、结束时的输血反应记录，查看手术记录和麻醉记录中出入血量是否完整一致

1.未规范记录血型、种类、数量扣1分

2. 未规范记录输血反应扣1分

3. 手术记录和麻醉记录中出入血量不一致扣1分

8.药品管理

2

（1）建立药品管理制度，定期进行药品质量监控，专人负责，有工作记录和改进措施。三级医院应建立(二级医院条件成熟鼓励建立)药师派驻麻醉科药品管理模式

查看管理制度和流程规定，现场检查有无过期药品。

要点：询问3名医务人员对药品管理制度和工作流程的知晓度，有专人负责，并开展日常检查；现场检查有无过期药品

1.无管理制度扣1分

2.无专人负责扣1分

3.无工作（检查）记录扣1分，记录不全扣0.5分

4.发现过期药品扣1分

5.三级医院未建立药师派驻麻醉科药品管理模式扣2分

2

（2）划分专门区域存放药品，药品贮存基本设施齐全

实地查看药品间布局、贮存设施和记录

要点：划分专门区域用于存放药品，分类存放，有冷藏设备，并有每日温度监测记录

1.无专门区域扣1分

2.无冷藏设备扣1分

3.监测记录不完整扣0.5分

2

（3）制定药品发放、处方、核对操作流程，并有执行记录

查看药品发放、核对记录，领用数目一致

要点：查看药品领用核对等相关登记本，进出数目一致

1.无药品领用核对记录扣2分

2.每发现1处药品领用核对记录不完整，数目不一致扣0.5分

2

（4）定期对基数药品和急救药品进行检查、核对，并记录

查看基数药品和急救药品数目是否一致

要点：检查科室备用药品基数、急救车药品数目

1.未对基数药品和急救药品进行检查核对，无记录扣2分

2.发现1处药品数目与基数不一致，记录不完整扣0.5分

2

（5）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用，执行三级管理规定和“六专”管理要求

查药品管理规定执行情况；查“六专”执行情况和记录

要点：现场检查管理药品数目、残药处理情况，抽查5张麻醉处方和相应的残药登记，检查“六专”执行情况，领用数、麻醉记录单、处分数、残药量应一致

1.未执行“六专”管理，每缺一项扣0.5分

2.每发现药品领用数、麻醉记录单、处分数、残药量不一致1例扣0.5分

9.消毒管理

2

（1）各类物品有相应的、规范的消毒处置流程和记录

现场查看各类物品的消毒处置流程，并查看相关消毒记录

要点：现场查看一次性用品的使用、处理和非一次性用品的消毒处置方法

1.未按规定使用一次性物品扣1分

2.每发现非一次性用品消毒灭菌记录不完整1例扣0.5分

2

（2）无菌物品应标记清楚名称、有效期，保持包装完好，严格按有效期先后分类定位放置并定期检查、做好记录

现场查看分类定位放置情况和自查记录，抽查5份无菌物品的包装和有效期

要点：查看无菌物品的包装、标记、分类情况，并有定期检查记录

1.发现过有效期、包装破损物品扣1分

2.名称、有效期标记不清扣0.5分

3.未按有效期先后分类放置扣0.5分

10.质量管理

2

（1）成立麻醉质量与安全工作小组，设立麻醉质量监控指标，并有工作记录

查小组人员组成记录及工作记录

要点：询问1名医务人员对质量与安全工作小组的知晓度，查小组人员组成名单和工作记录（每季度1次）

1.未成立工作小组扣1分

2.未设立监控指标扣1分

3.医务人员不知晓工作小组扣0.5分

4.每少一份工作记录扣0.5分

2

(2)及时上报季报表，参加规定的室间质量评价，评价结果达到要求

查4个季度上报资料,采访各类人员5人，了解季报准确性.

要点：查看季报资料，询问医务人员5人，了解季报有关内容真实性

1.缺1份季报资料扣0.5分

2.每发现1份季报资料不齐全、不真实扣0.5分

2

（3）麻醉死亡率 ≤1/2万，全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率 ≤0.5 ‰

查病案室死亡病历，调查5年内死亡人数比例。查麻醉记录单

要点：（1）统计5年内因麻醉死亡病例数，与5年麻醉总例数相比，计算死亡率。（2）统计5年内全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生病例数，与5年麻醉总例数相比，计算发生率。（3）严重并发症和意外是指已产生了不良后果，或引起医疗纠纷的麻醉并发症和意外

1.死亡率>1/万扣1分

2.1/2万<死亡率≤1/万扣0.5分

3.意外发生率 >1 ‰扣1分

4.0.5‰<意外发生率 ≤1 ‰扣0.5分

3

(4)实施麻醉不良事件无责上报制度，定期分析、持续改进

查不良事件上报记录，查讨论记录

要点：询问3名医务人员对不良事件上报制度的知晓度，查上报记录，并有相关工作的改进措施

1.无上报记录扣3分

2.无分析讨论内容扣1分

3.无改进措施扣1分

4.分析内容无内涵扣0.5分

3

(5)建立麻醉质量管理数据库，对麻醉质量进行定期评价，持续改进

查看数据库记录及评价记录

要点：查看数据库记录及评价记录，有日常监控指标，并有相关工作的改进措施；每年至少有一项PDCA项目

1.无数据库记录扣2分

2.未对日常监控指标进行分析改进扣1分

2.未开展PDCA项目扣2分