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复发性流产的病因治疗——宁波华信医院专家诊疗的经验
作者：华信医院 发表日期：2018-02-11 来源：华信医院
复发性流产，又叫习惯性流产。发病原因非常复杂，既可能是单一因素导致，也可能是混杂的多因素导致流产。病因主要有遗传因素，生殖道解剖结构因素，内分泌因素、精神因素、药物因素、营养因素及不明原因的复发性流产。现在对它的主要的诊疗方法分述如下：
1、染色体异常。染色体异常目前尚 无理想的治疗方法，其中仅一部分患者可以找到发病原因。对于染色体核型异常者的多复发性流产，应当接受专业的临床遗传咨询和检查，如由药物所致、饮食污染、电磁波污染，应当尽力避免暴露于上述危险因素中。提供妊娠预后的分析，产前诊断的选择。如进行胎儿绒毛染色体检查、血甲胎蛋白（AFP）检测或四维彩超及羊水检查，发现异常者应及时终止妊娠，有相关异常核型者，建议进行植入前胚胎遗传学筛选（PGS）或者用供精或卵子体外受精等辅助生殖技术。
2、生殖道解剖结构异常
对于没有临床症状的子宫畸形患者，不需要特殊处理，对于有子宫畸形的复发性流产者，在排除其他可能导致的复发性流产外，可施行子宫矫形术。
（1）子宫纵膈：可在宫腔镜下子宫纵隔切除术。术后的自然流产率可由术前的89.1%下降到术后的 8.2%，手术有显著效果，术后放置节育环，同时口服补加乐，加服黄体酮。
（2）双角子宫：可行双角子宫的子宫融合矫形术。有报道术后活产率明显提高，流产率下降。但也有学者提出不同意见，认为术后治疗双角子宫不值得推荐，认为妊娠率改善不明显。
（3）双子宫：目前没有确切证据表明双子宫与复发性流产有关，一般不需要矫形手术。
（4）子宫肌瘤：文献报道浆膜下肿瘤直径达到5-7㎝才会影响到生育结局，壁面肌瘤直径＜5㎝，没有侵占到子宫内膜也可以认为对生育相对无害。粘膜下的肌瘤＞2㎝者可在宫腔镜下行肌瘤切除者能明显改善妊娠结局。
（5）宫腔黏连：宫腔镜下分离轻度黏连，术后妊娠率超过90%，宫腔黏连用宫腔镜下黏连分离术是治疗黏连的主要方法，术后即刻放置宫内节育器，口服大剂量雌激素和孕激素，连续三个周期。也有用双腔单囊管宫腔内留置玻璃酸钠或使用cook子宫球囊支架，也有用干细胞注入，这些方法均在继续观察中。
（6）子宫颈功能不全：是晚期流产的主要原因，用宫颈环扎术使足月分娩率从26%上升到63%，宫颈环扎术一般在孕13-16周行预防性环扎术，或在继往流产孕周前一周进行。术后可用宫缩抑制剂，如黄体酮、硫酸镁、消炎痛、心痛定、利托君、阿托西班等，达到孕足月37周可拆线。
3、内分泌治疗。分泌异常导致的流产，主要是对因治疗。黄体功能不良者，黄体期补充黄体或肌注绒促（HCG），多囊卵巢综合征者，减肥，抗雄激素，口服二甲双胍 。高泌乳素者口服溴隐停，甲低或甲亢，口服优甲乐或丙基硫氧嘧啶，内膜异位症者，使用Gn Rh-α类制剂，内美通或腹腔镜手术，术后促排卵助孕或IVF-ET（试管婴儿）。
4、感染治疗。 对感染者可选择敏感抗生素治疗，如支原体或衣原体感染，可用多西环素，或美满霉素，或阿奇霉素治疗，弓形虫感染，可用乙酰螺旋霉素治疗，病毒感染，可用阿昔洛韦等抗病毒药治疗。
5、免疫治疗。（1） 自身免疫异常的治疗，尤其是磷脂抗体阳性者，宜用小剂量，短疗程，个体化的免疫抑制剂和抗凝疗法，包括口服阿司匹林，或合用强的松，地塞米松，单独使用低分子肝素，或合用拔尼松，大剂量免疫球蛋白。甲状腺抗体异常治疗，可用免疫球蛋白被动免疫治疗，用药至10到12周，妊娠成功率达75%，用药至妊娠孕26到30周，保胎成功率95%。对于临床甲减或甲减危像，甲状腺炎者，可孕早期就开始口服优甲乐，可纠正甲状腺储备功能不足，明显降低流产率。还有用免疫抑制疗法，应用强的松与阿司匹林治疗，妊娠成功率约为84.6%（2）同种免疫异常治疗：封闭抗体缺乏，也是常见的流产原因。主要治疗方法是淋巴细胞免疫治疗，免疫球蛋白被动免疫治疗和中医药治疗。淋巴细胞免疫治疗在妊娠前及妊娠后间隔2到3周一次，每疗程4次。（3）NK细胞升高：NK细胞数量升高和毒性较强的治疗，宜选择静脉滴注免疫球蛋白被动免疫治疗。免疫球蛋白治疗方案有孕前和孕后治疗。
6、血栓前状态治疗
抗凝治疗是公认的治疗血栓前状态的有效方法，主要选择抗凝剂、阿司匹林和低分子肝素。合并自身免疫抗体异常者，同时口服强的松。血栓前状态患者，一般妊娠前服阿司匹林，妊娠后停药，改用低分子肝素预防剂量，也可选择妊娠后阿司匹林与低分子肝素联合用药，用药时间从早孕开始，那屈肝素4100u/d，下腹部皮下注射，用药期间，定时查血D-二聚体,APTT和血小板。到终止妊娠前24-72小时停药。对磷脂综合征者，低分子肝素联合免疫球蛋白可获较好的保胎效果。
复发性流产一般为多因素所致，孕前应根据病因选择个体化治疗，治愈后再考虑妊娠，孕后根据流产原因和孕期各项指标，采取综合保胎措施，如孕酮和HCG治疗，免疫抑制剂治疗，抗血小板聚集治疗，血栓前状态治疗，免疫球蛋白被动治疗和中医药治疗等。