项目

基本要求

评价要点

档次

评价方法

1-1
环境
管理

1-1-1为患者提供良好的诊疗环境、规范的护理服务

各项指标符合要求：

C

实地查看环境是否达到整洁、安静、安全、温馨及持续改进情况；改善环境的整改措施落实情况，是否符合院感要求；访谈相关管理人员指导与改进的机制

1.护士站、输液室及治疗室整洁，物品放置有序，无生活用品

2.室内布局合理，无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置，柜内清洁，无积灰尘，标记明显。

3. 配液台面、治疗车、治疗盘物品放置整齐、清洁、规范，严格区分清洁区、污染区，污物杯及时倾倒。

符合“C”，并：

B

1.室内安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。

2.各类安全警示标识醒目

符合“B”，并：

A

1. 主管部门对落实情况进行定期检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议

2.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进

1-2
健康
管理

1-2-1为社区人群做好健康评估，慢病资料管理  

各项指标符合要求：

C

实地查看护士是否落实慢病和健康指导，指导符合患者个性化需求；指导方式多样，资料方便使用；访谈护士对指导内容的掌握情况；查阅相关资料

1.有慢病指导、健康促进等资料，方便护士使用

2.护士知晓主要内容

3.通过多种方式将上述内容传递给慢性病患者

符合“C”，并：

B

1.做好社区患者的慢病资料管理，定期健康评估

2.能根据患者的需求提供适宜的健康指导内容和方式

3.对指导效果进行分析评价，有记录

符合“B”，并：

A

1.指导效果良好

1-3
行为
规范

 1-3-1规范护士行为，提供优质服务

各项指标符合要求：

C

实地查看护士礼仪、行为，访谈患者

1.护士仪表、行为符合要求，衣、帽整齐，操作时戴口罩，胸牌明显

2.坚守岗位，履行岗位职责，不打瞌睡、不看书报、不干私活、不打私人电话聊天

3.举止文明稳重，注重走姿、站姿，工作期间不串岗、离岗、大声聊天，保持诊疗区安静，做到“四轻”

符合“C”，并：

B

1.工作态度热情，礼貌待人，无有效护理投诉

2.善于和病人沟通，主动交流，在执行各项操作前后均向病人做好解释工作，尽力解决病人的问题

符合“B”，并：

A

1.对护士的行为规范及服务礼仪有追踪和评价，持续改进有成效

1-4
满意度评价

1-4-1病房管理有序，患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意

各项指标符合要求：

C

实地查看病房管理情况；访谈患者住院期间的感受；随机询问医师对护士工作的满意度；查阅当年区级以上第三方患者满意度测评结果

1.病房安静，环境整洁，床单位清洁，做好病人卫生及基础护理，患者无异味，无褥疮发生

2.一览表、床头牌记录与患者相符，按分级护理要求巡视病人，患者卧位舒适，符合病情要求

3.掌握病人病情、心理、饮食、用药等情况，护理文书书写规范，无缺项、漏项，病情记录客观、真实，有变化随时记录

符合“C”，并：

B

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意

2.开展满意度调查、电话随访工作

3.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进护理服务

符合“B”，并：

A

1.护理措施落实有效。

2.患者与其他医务人员满意度高

3.区级以上组织的第三方患者满意度90%以上

2.持续改进护理质量

项目

基本要求

评价要点

档次

评价方法

2-1

管理
组织

2-1-1有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理

各项指标符合要求：

C

实地查看护士对护理质量标准的执行情况；访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点；查阅护理质量控制的相关标准及资料   

1.有卫生服务中心护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施

2.相关人员知晓上述内容并履行职责

符合“C”，并：  

B

1.护士长负责落实本科室护理管理目标并按标准实施护理管理

2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施

符合“B”，并：

A

1．对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进

2-2
药品
管理

2-2-1科内备用药品的管理

各项指标符合要求：

C

实地查看科内备用药品的账物相符和管理情况；查阅自查监控指标的资料

1.药品正确放置（避光、低温等），分类有序

2.剧毒麻药及一、二类精神药上锁管理，使用、清点及残余量登记正确

3.外用药、消毒药液等妥善放置，腐蚀性外用药上锁。

4.科内备用药品种符合科室要求，药品标签字迹清晰，无变质、过期，定期清点登记（至少每周一次），帐物相符

5.高危药物如高浓度电解质、胰岛素等单独存放区域，有警示标识。

符合“C”，并：

B

1.对药品管理监控指标数据有分析，制订改进措施并落实

符合“B”，并：

A

1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效

2-3
护理
落实

2-3-1有危重患者抢救工作流程及应急预案

各项指标符合要求：

C

实地查看危重患者护理抢救流程、应急预案的落实情况；访谈护士对危重患者抢救流程、预案的知晓；查阅危重护理质量监测指标

1.有危重病人抢救流程及应急预案

2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格

3.护士知晓并掌握CPR操作、危重病人抢救流程、应急预案的内容

符合“C”，并：

B

1.护理部定期检查护士对危重患者抢救流程的掌握情况，对存在问题及时反馈，并提整改建议

符合“B”，并：

A

1.危重患者抢救质量有分析、评价，并持续改进危重患者护理质量

2-3-2护理技术

各项指标符合要求：

C

实地查看护士输液操作、巡视情况；访谈护士对常见输液反应及处理流程的知晓情况；查阅培训及督查监控的相关资料

1.能正确分诊，并能准确掌握病情评估的方法了解病人的病情

2.静脉输液瓶上有输液内容和时间、签名，及时巡视输液情况，发现问题及时处理

3.能说出常见的输液反应及处理流程

4.密切观察病情变化，及时向医生反应，并给予相应的护理措施，熟练配合医生做好各项抢救工作

符合“C”，并：

B

1.掌握常见的护理操作技术，如：更换导尿管、更换鼻饲管、心肺复苏、心电监护、吸痰等技术

3.主管部门有护士培训、严重输液反应患者的护理实施考核评价机制

符合“B”，并：

A

1.根据考核评价情况持续改进输液管理工作及护理技术操作。

2-3-3急救物品管理

各项指标符合要求：

C

实地查看急救物品的配置和性能完好情况；考查护士对常用急救仪器的使用操作；查阅主管部门督查监控资料

1.抢救室布局合理，标识明显，按要求配备急救器械及药品，有抢救登记本

2.各种抢救仪器性能良好，处于应急、备用状态，做到“四定”，抢救车清洁，抢救物品放置固定

3. 氧气装置处于备用状态，湿化瓶干燥放置。吸氧卡登记与实际流量相符。对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”标志，必要时备扳手

4. 吸引器保持性能良好，清洁，连接密闭，管口末端包裹，吸引瓶干燥保存，消毒符合要求，

简易呼吸器完好，处于备用状态

5. 拉舌钳、张口器、压舌板保持清洁，血压计、听诊器功能良好，手电筒性能良好

6．无菌物品清洁、干燥，无破损、无过期，包外有物品名称、灭菌日期、有效日期、消毒指示标识及签名

7. 急救物品每天核查清点，有记录、签全名

符合“C”，并：

B

1.抢救仪器有定期检查、保养、维护登记（每周至少一次）

2.护士掌握常见急救程序，能熟练使用急救仪器，熟悉操作规程、识别故障并能及时处理

符合“B”，并：

A

1. 主管部门定期对抢救物品进行检查，持续改进，效果良好

2-4
护理
安全

2-4-1预防患者坠床/跌倒导致的伤害风险

各项指标符合要求：

C

实地查看病历、询问患者及家属。查阅坠床/跌倒案例记录，模拟一例患者跌倒的处理

1.有高危坠床/跌倒风险评估并记录

2. 高危坠床/跌倒患者有警示标识

3.高危坠床/跌倒患者签署告知书

符合“C”，并： 

B

1. 坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录

2.护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程

符合“B”，并：

A

1.有坠床/跌倒案例分析，持续改进护理工作

2-4-2预防与减少患者压疮发生

各项指标符合要求：

C

实地查看病历与患者

1.有压疮风险评估并记录

2.压疮风险评估正确

符合“C”，并：

B

查阅资料询问患者

1.压疮预防措施落实到位并有记录

符合“B”，并：

A

1.压疮案例分析，持续改进护理工作

2-4-3严格落实护理安全管理，有监管措施

各项指标符合要求：

C

实地查看科室质量与安全措施落实情况；查阅相关资料

1.有护理安全管理制度

2.严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班

3.结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位

4.无菌操作符合要求

5.输液有输液贴或输液卡，项目填写齐全，瓶签有配药及执行护士的核对签名及时间，输液滴速符合要求，对输液患者主动巡视，及时更换液体

6.药物过敏试验前应询问过敏史，禁忌对该药物过敏者再做试验

符合“C”，并：

B

1.护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如输液、过敏性休克、猝死、病情突然变化等）

2.有护理不良事件报告、登记、处理讨论制度并落实

3. 护理不良事件讨论原因分析、改进措施和评估等记录

符合“B”，并：

A

1. 护理部工作有总结、有计划，定期检查、有评价及改进措施并有记录