男性不孕不育的诊治——宁波华信医院生殖医学专家单洋淼访谈录

 单洋淼，出身于1949年6月，毕业于浙江医科大学医学系本科，传统医学博士。中西医结合副主任医师。现为宁波华信医院不孕不育生殖医学专家。曾任中国性学会性医学专业委员会委员、浙江省中医康复学会副主委、浙江省生殖医学学会委员、浙江省中医男科学会委员、浙江省中西医结合生殖学会委员。从事男女不孕不育诊疗40年，应用中西医结合诊治男女不孕不育，取得良好成效，被当地人民政府命名为“奉化名医”、“奉化突出贡献科技人员”。

访：单主任，请您谈谈男性不孕不育的大概情况。

谈：目前不孕不育症要占生育期夫妇的15%，其中50%-55%是女方原因，有30%-40%是男方原因，还有20%-30%是男女双方或不明的原因。一般未经避孕，同居二年未孕的称不孕，是男性原因引起的叫男性不孕，从未怀孕过的是男性原因的叫男性原发性不孕，配偶流产和死胎的叫不育。现在一般男女在同居一年未受孕就该来检查了。因此好多学者把同居一年未受孕或受孕后流产或死胎，也叫不孕不育。生育是夫妻双方的事，过去把不孕不育的责任全归在女方身上是不公平的，也是不科学，不合理的。

访：男性不孕不育要安排哪些检查？

答：首先要了解病史，其次还要做全面的体格检查，最后还需要做实验室及特殊的设备来确诊。

1. 对于男性不孕不育的病史很重要。

如和配偶结婚或同居后有无生育史，如和配偶同居未受孕而和其他异性曾生育，那就要考虑夫妻间是否存在抗精子抗体（ASAb）等免疫性因素。如无精子症者，要问清是否患过流行性腮腺炎（俗称大嘴巴），如患过腮腺炎，那就要考虑腮腺炎性睾丸炎。如同房没有精液出来，要问清是否有射精的动作和感觉，如无射精的快感，那就是功能性不射精症（即同房不射精症），如有射精的感觉，但没有精液出来，则要考虑有逆行射精的可能，精液逆流到膀胱里去了。还要了解性生活的时间，性生活频率，在配偶排卵期有否抓住机会同房，过去化验和检查治疗的情况等。采集病史很重要，是诊断男性不孕不育的重要步骤。

2. 要认真仔细的体格检查。

如一个人看上去高大，无胡须，阴毛第二性征不发育，睾丸小而软，指距大于身高。这就要考虑的是克氏征。如有突眼或甲状腺肿大或有手抖动，就要考虑是否存在甲亢而引起的内分泌失调。如男性一侧或两侧乳房很大，就要考虑是男性乳房发育症。乳房发育症往往存在雌激素和泌乳素过高，如果精索静脉曲张则要明确其严重程度。一般分为0级到4级，因为三、四级需手术，术后一年到一年半内会明显改善精子的质量，如果附睾有结节，伴随无精子，则要考虑慢性附睾丸，一般由炎症或结核引起。

3. 实验室检查和特殊设备的检查。

查血和精液是男性不孕不育诊断的最常见的二项检查。如配偶有过自然流产史的应查双方染色体，双方抗精子抗体，抗心磷脂抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体。病毒感染（即TORCH），血型。男方配合女方查封闭抗体，收费只收女方一方，但需要男方血液配对检查，如有性功能障碍或少精无精就查性激素。如FSH、LHT、PRL、E2P等，以查明睾丸有否损害，有否存在性激素失调而致的内分泌失调。如要做试管婴儿，还要查HIV（艾滋病）、RPR、TPHA（梅毒）、乙肝二对半，丙肝，大生化，血尿常规等。

查精液要禁欲3-5天，过短会影响精子的密度，过长了会使精子老化，影响精子质量。一般要查二次以上，才能确定精液的好坏。精子取出后，需保温，且在半小时内送到化验室。随着环境和生活习惯的改变，全球的精子质量在逐步下降。70年代前，世界卫生组织推荐正常精子密度每毫升在6000万以上，80年代改为每毫升2000万，而2015年推荐每毫升1500万以上就算正常。但至今很多专家对2015年版的标准不被接受，认为对原来的2000万标准的论文无法比较统计。会使很大部分的应该治疗的患者而遗漏治疗。因此至目前，很多单位还是坚持每毫升2000万的标准。

4.怎样看精液化验单？

一般看精液量，PH，色泽，液化时间，精子密度，活率和活动力。精液过少，可能性腺会有问题，或存在采集精液浪费太多。如精液太多也可影响精子的密度。如精液有血性，则要考虑患有慢性精囊炎。精液到一小时还未化开，则叫精液不液化，是慢性前列腺炎引起。一般PH（酸碱度）在7.2-7.8之间，太低太高都会影响精子的质量，还有精子的活动率，精子功能等。

现在许多医院有用细胞分析法检查精液，来分析精子的功能生长发育情况。现在也查精子的顶体完整率、核蛋白、精子的DNA碎牛检查，以分析精子的功能。

一般衣原体（CT）和支原体（uu）标本也可在精液中的提取培养。

还有些特殊情况，如测得血液泌乳素高，要考虑有否微腺瘤，要做磁共振（MRT）检查，有乳房发育症要作高频彩超检查或钼靶检查，有精索静脉曲者，可做B超检查，对无精子者可作睾丸活检、病理检查，也可检测精液中的肉毒碱果糖来判断无精子的原因。对输精管梗阻者可作输精管造影。

访： 精液不液化到底是怎么回事？怎样治疗？

谈：正常人体内存在蛋白水解酶，透明质酸酶，糜蛋白酶等，正常人一般精液在刚射出时凝集的，在这些酶的作用下，在半小时化开，但由于慢性前列腺炎造成这些酶的功能减退或损失，精液液化时间超过一小时，就叫精液不液化。一般都是炎症引起，中医多属下焦湿热，用土茯苓，草薢、白花、蛇舌草、知母、黄柏、车前子、海藻、乌梅、鸡内金等会有很好的疗效。一般会加些头孢类抗菌素，也会加些多酶宁以加快液化的好转。多酶宁这里不是调理胃口好坏，而是外源性补充酶。加快精液化。消炎痛也不是用来治疗关节痛，而是加快控制前列腺炎症，促使疾病尽早好转。不液化者需忌酒、忌食辣。过去用糜蛋白酶肌注，但反应较多，已不用，改用同房前用生理盐水3毫升化开，注入阴道内5分钟后同房，增加受孕率。

访：无精子怎样检查？有否办法治疗？

答：无精症也是男性不育的常见原因，一般应查明病因，查血性激素和精液常规，必要时要做睾丸活检。有些无精症可以治疗。如不是先天因素引起，而单纯性精子发育停滞，尤其晚期停滞发育者效果还是比较好，可有15-20%患者经治疗精子会出来，如奉化松岙某患者无精子症经过中西医结合治疗，第七个月出现精子，第九个月精子正常而孕育。外面无精子，但睾丸内有精子，现在可以用第二代试管婴儿治疗，把睾丸内精子取出来培养，把女方的卵泡取出来，打孔，把精子放入卵泡内，培养移植，现在可达70%左右的成功率。而对那些克氏征唯支征患者，那要用他人精子，即冷冻精子复活后人工授精（AID）.

访：少精和弱精怎样治疗？

答：少精和弱精的原因非常复杂，这要对因和对症下药。对炎症引起者，参考慢性前列腺炎治疗，但生育期我们不主张用喹纳酮，强力霉素等。对伴有性功能减退，或低促性素者可用尿促性素和绒毛膜促性激素注射。一周两次，应用3-6个月。除不液化外，其余原因的少精和弱精都是肾阳虚为主，一般用温补肾阳，会有很好的疗效。我们多用二仙七子汤为主组成的益精助育汤，用于少精者已有三十余年，曾有很好疗效。曾在四川中医杂志上发表，在浙江省全省中医男科会上交流，目前有中成药如生精法、益肾灵素临床疗效也满意，也可用。加用催生素E（生育素）善存（多种维生素），消炎痛（有胃痛者忌用），左尼卡、锌硒宝，克罗米芬等协助改善精子。

访：男性性功能障碍怎样治疗？

答：常见的性功能障碍有阴茎勃起障碍，同房不射精、遗精，逆行射精等。

勃起功能障碍有心理性和病理性。心理性障碍者，可用心理疗法，配合性感集中训练，可用些如曲唑酮等，解决性焦虑、帮助减少心理压力，还能帮助晨勃。必要时阴茎局部注射罂栗碱，立其汀等后同房，以增强性信心。伟哥等药出来后，对勃起功能障碍（ED）的治疗，具有里程碑意义，现在国产的金戈效果也很好。现在性保健品泛滥，有些有效，有些吹得神乎其神，根本无效，在有效的保健品里往往会有“伟哥”的成分。由病理原因引起的需对因治疗，如睾酮低，可用十一烯酸睾酮注射，低促性因素引起的打HCG（绒毛膜促性激素）。现在也有用套管治疗，甚至用支架的，也可用补肾阳中药治疗。

同房不射精症，在身体里面有精液，由于阈值（门槛）太高，性中枢不敏感。目前我们应用理气解郁、活血通络的中药治疗，如柴胡、郁金、石菖蒲、王不留行、蜈蚣、蜂房等效果很好。

对于遗精者，治疗比较方便，应用补肾固涩的中药，和西药美抒郁（曲性酮）均可取得很好的疗效。

对逆行射精者，应先用生理盐水冲洗膀胱加5%碳酸氢钠少许，在射精后，将从膀胱内取出，处理后行人工授精。

单洋淼专家热线：13306847666,13056980666

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出诊时间：周一、周三上午，周六全天

宁波华信医院：下应北路500号