病历质控

项目

书写基本要求

检查要点及扣分标准

一般项目

5

门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），科别；每次就诊要求有日期，病情危重者时间应具体到时、分。 

缺就诊日期和科别，扣3分。

缺患者姓名，（病案号），扣2分。

主诉

5

同专业组，诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写：“病史同前”或“上诊复诊”。

缺主诉或主诉的位置上缺“病史同前”扣3分；主诉描述欠准确，扣2分。

现病史

20

重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。

重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。

缺现病史，扣20分。

现病史未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣4分。 缺重要鉴别诊断资料的补充，扣3分。

查体

10

记录根据病情变化必要的体格检查。

复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。

缺必要的体格检查，扣10分。

查体记录不准确或有遗漏，每项扣2分。

阳性体征未按要求进行描述，扣2分。

辅助检查

10

将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。对互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。可只抄写阳性结果及有鉴别意义的阴性结果。建议有条件医院将报告单贴入病历。

对所做的检查结果未抄写，扣10分。

对所做的检查结果抄写不准确，扣3分。

处理

20

1.记录所采取的各种治疗措施：如激光治疗，门诊手术。

2.对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：

①术前患者知情同意书（可另外签署由医院保管，并在病历本上让患者签名认可）；②术前常规检查齐备；③有检查、治疗操作记录或手术记录。

3.处方应有药物名称，总剂量及用法； 4.病假：写清休息方法及休息时限及需进一步检查项目。

5.诊断证明、病假证明均应记录在病历上。

6. 会诊，被邀会诊医师应在请求会诊病历本上填写检查所见、诊断、处理意见并签名。

7. 接诊后发现为它科病人需会诊的，接诊医生要填写相关记录，并注明要求会诊科别；被邀会诊医师应在请求会诊病历本上填写检查所见、诊断、处理意见并签名。

8.法定传染病应在病历本上注明疫情报告情况。

9.记录向患者交代的重要注意事项。

缺处理记录，扣20分。

缺有创检查、介入治疗记录，门诊手术记录之一者，扣10分。

术前知情同意书上缺病人签名的，扣5分。

缺术前常规检查，扣3分。

有治疗措施无相应记录，扣3分。

处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。剂型病历本可不论。

用药不合理，扣3分。

诊断

10

诊断明确要规范书写诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；诊断无改变者不再填写。

缺诊断扣10分

诊断名称书写不全扣3分

医师签名

10

应有本院具有执业资格的医师签出能辨认的全名。

缺医师签名，扣10分；签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。

病历书写

5

用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不得涂改，修改处清晰可辨。

字迹潦草无法辨认，扣3分。

有重要字段的涂改，扣3分。检查专家≥2人辨认不出者，视为该份病历不合格。

三次确诊

5

若请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

如三次不能确诊者，由经治医师提出科内会诊，门诊办组织疑难病例科内会诊。

凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

三次未确诊者，经治医师未提出科内会诊，扣5分。

上级医师的诊查过程或指示，未记录在病历中，扣5分。

项  目

分值

检  查  要  求

评  分  说  明

病历首页

8

1.医院和患者的基本信息填写完整、正确；

2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确；

3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求；

4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确；

5.手术及操作填写完整、编码符合要求；

6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确；

7.省五项填写完整；

8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整；住院费用分类规范。

1.姓名、性别、年龄、身份证号码错误一处扣1分，其余错误或不完整一处扣0.5分；

2.不完整、不正确一处扣0.5分；

3.首页主诊断填写错误扣2分，诊断填写不完整、编码不符合要求一处扣1分，入院病情未填写一处扣0.5分；

4.药物过敏、血型填写错误一处扣1分，其余信息错误扣0.5分；

5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求一处扣1分，其余项目不符合一处扣0.5分；

6.不完整、错误一处扣0.5分；

7.不完整、错误一处扣1分；

8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.5～1分；住院费用未分类扣1分，填写错误或不完整扣0.5分；

入院记录

书写时限

入院记录于患者入院24小时内完成。

未在24小时内完成单项否决。

一般项目

1

书写规范，要求10项齐全、准确。

有缺项或不准确，扣0.5分/项。

主   诉

2

简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。

在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。

现 病 史

6

1.发病情况。

2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。

3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。

4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。

5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。

1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5/项。

2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以

及演变与伴随症状；缺一项扣0.5分。

3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。

4.一般情况，缺一项扣0.5分。

5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。

 既 往 史

2

1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。

2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。

1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。

2.其他史缺一项扣0.5分。

个 人 史

婚 育 史

月 经 史

家 族 史

3

1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病

1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。

2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。

3. 家族史缺扣1分，不规范扣0.5分/项。

体格检查

5

1.体检表项目填写完整、准确、规范。

2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。

1.体检表缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。

2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1分/处。

辅助检查

1

记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。

诊   断

2

1.初步诊断合理、全面；主要诊断明确。

2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。

1.主要诊断不正确扣1分；其他诊断不规范或排序有缺陷扣0.5分/项。

2.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。

首次病程录

4

1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。

2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。

3.拟诊讨论： 根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。

4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。

1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。

2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣3分。

3.需写鉴别诊断如缺扣1分，如不全面扣0.5分。

4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。

病

程

记

录

 上级医师

 查房记录

6

1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史有无补充、查体有无新发现，初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。

2.每周至少1次副高以上医师（或科主任）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者按需查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）组织及时讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分。

2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。

3.疑难例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。

日常病程

记    录

10

1.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。

2.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。

3.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。

4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。

5.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

6.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。

7.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。

1.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。

2.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处；病情危重者记录不及时或缺抢救记录扣3分；医护记录不一致者扣2分。

3.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。

4.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；用抗生素前有样必采，送培养，不符扣1分；无使用或更改抗生素理由扣2分，应用不规范扣1分；手术预防应用抗生素违反原则扣2分。使用、更改重要治疗药物如无记录分别扣1分/处。

5.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣1分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成0.5分/处。

6.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。

7.出院无上级医师同意与意见扣1分。

有创诊疗

操作记录

4

1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。

2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者言明，操作医师签字。

3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。

1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作者应在病程中告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。

2.有创诊疗操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分。

3.操作后医嘱记录不全扣1分/处。

围手术期

相关记录

12

1.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术，入院24h内手术除外）。

2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。

3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。

4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。

5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。

6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。

7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。

8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点；术后谈后由患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。

9.术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后48小时内完成查房；

10.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给药方法及用药时间正确。

1.缺主刀医师查房扣2分。

2.应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决；讨论记录缺主持人小结意见扣1分，记录不规范扣0.5分。

3.缺术前小结单项否决，记录不规范扣0.5分。

4.缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失（下同）；缺内置物谈话扣2分，记录不规范扣0.5分/处。

5.缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范，扣1分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整，扣1分/处。

6.缺手术记录、未在24小时内完成或由一助以下医师书写单项否决；一助书写的无主刀医师签字扣2分，记录内容缺项扣0.5分/处；内置物使用未记录扣2分；术中用药、输血记录未记录扣1分/处；记录错误扣0.5分/处。

7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前。

8.缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决；缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项，扣1分/处。

9.术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣1～2分；缺主刀医师术后查房扣2分，记录不规范扣0.5分/处。

10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣0.5～2分。

出院（死亡）记录

5

1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容除上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。

2.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签字等。

1.出院（死亡）记录未在24小时内完成单项否决；内容不全面酌扣

0.5～1分/项；出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣1分；死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。

2.死亡病例讨论未在1周内完成单项否决；记录内容不规范扣1分。

输血、血

制品使用

2

1.输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。

2.输血必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。输血或使用血液制品24小时内，病程中应有记录，内容包括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应等。

1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。

2.无输血前化验检查单项否决；24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分，余酌扣0.5～1分。

一般

知情同意书

12

1.非患者本人签署的医疗文书，须有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。

2.非手术患者72h内知情告知记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。

3.知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案（说明主要缺点，利于知情选择）。入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危（重）者要及时发病危（重）通知，均要有患方的签字及时间。

4.自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字。

1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失；授权书不规范酌扣0.5～2分。

2.缺知情告知记录单项否决；记录不规范扣0.5分/处。

3.缺知情同意书、无病危（重）通知单单项否决；特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替代方案和说明扣2分；未有选择性说明扣1分；病情重大变化未告知扣2分。上述知情同意内容有缺陷扣0.5分/处。

4.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。

会诊记录

2

1.常规会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达。

2.申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由

和目的，申请会诊医师签字等。

3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。

4.病程记录中要记录会诊意见执行情况。

1.急会诊1次未按时扣2分，普通会诊未按时完成1次扣1分。

2.会诊单不规范或缺项，扣0.5分/处。

3.会诊记录内容不规范或缺项，扣0.5分/处；院外会诊记录不符合规定扣0.5分/处。

4.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。

住院期间

辅助检查

2

1.住院48小时以上，有血、尿常规化验结果；

2.手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病情而定）。

3.检查报告单、化验单等完整无遗漏，整齐规范，结果有标记。

1.各辅助检查单不规范，缺血或尿常规扣1分/项。

2.有医嘱一般检查缺1次报告单且病程录中无说明，扣1分/次。

3.对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失单项否决。

医嘱单

3

1.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。

2.每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师签名。（使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签名。）

1.书写不清不能辨明内容，或出现非医嘱内容的扣2分。

2.医嘱单记录不规范，扣0.5分/处。

诊治合理性

准确性

5

1.诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。

2.诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。病史内容应客观准确不得相互矛盾。

3.入院与出院主要诊断符合。

1.严重违反医疗原则和规范或用药原则及剂量规定的单项否决。

2.过程欠合理，调整欠及时的酌扣2～5分。

3.主诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；书写不准确、不完整，使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。

书写基本要求

3

1.非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有上级医师审核签字。

2.病历修正应该用双划线划去在其旁修正与补充，有修正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。

3.打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确，相关人员亲笔签字、可辨。

4.已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。

1. 非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决；签字不符合要求扣0.5分/处。

2.修正不符合要求扣1分/处，粘贴、涂改扣0.5分/处。

3.打印病历字迹不清扣1分/页，手书字迹潦草视酌扣1～2分，页码标示全缺扣1分，病历排序不正确扣1分。

4.伪造、篡改病历主要内容的单项否决。